Encare clínico de las dislipemias / Clinical care of dyslipidemias / Encargo clínico de dislipidemias

Resumen: El manejo de los pacientes con dislipemias en la práctica clínica diaria implica el conocimiento de la evidencia científica relevante, la experiencia clínica, el sentido común, así como el respeto a la voluntad del paciente. La evidencia demuestra que el tratamiento hipolipemiante con estatinas reduce la morbimortalidad cardiovascular en un amplio grupo de pacientes, con un porcentaje de efectos colaterales bajo. Un punto crítico en el tratamiento es la decisión de iniciar o no dichos fármacos. Hay pacientes que tienen indicación formal de estatinas sin necesidad de hacer una evaluación del riesgo vascular. Tal es el caso de los que están en prevención secundaria, pacientes con colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) muy alto (>190 mg/dl) y diabéticos entre 40 y 75 años. En los demás individuos la indicación de estatinas pasa en primer lugar por una evaluación formal del riesgo cardiovascular. Con este fin, las guías estadounidenses sugieren el uso de las Pooled Cohort Equations, en tanto que las guías europeas utilizan el Heartscore. Ambos scores estratifican a los pacientes en cuatro grupos según la intensidad del riesgo. El beneficio absoluto en la reducción del riesgo de eventos es tanto mayor cuanto más elevado sea el riesgo basal del paciente. Es por ello que se recomienda que tanto la intensidad del tratamiento, como el nivel de descenso objetivo de C-LDL, sean tanto mayores cuanto mayor sea el riesgo del paciente. Las recomendaciones de ambas guías no son coincidentes en algunos casos. Por lo tanto, además del riesgo cardiovascular se debe considerar el riesgo de efectos adversos potenciales y la voluntad del paciente en una discusión franca con su médico. El ezetimibe primero y los inhibidores PCSK9 después (limitados en estos momentos por costos y disponibilidad) aparecen como los grandes aliados de las estatinas, cuando no se toleran las dosis adecuadas o no se llega al C-LDL objetivo. A los efectos del abordaje del tema hemos optado por analizar cinco historias clínicas representativas de los principales escenarios clínicos que obligan al médico a tomar decisiones terapéuticas específicas.

Summary: In daily clinical practice the management of patients with dyslipidemias implies knowledge of relevant clinical scientific evidence, common sense, as respect of patient preferences. There is strong evidence that treatment of dyslipidemias mainly with statins reduces morbidity and mortality in a wide group of patients with few side effects. A critical step in management of this individuals is to make the decision of whether statin treatment is indicated or not. There are patients that have a clear indication of statin use without any further cardiovascular risk calculation. Such is the case in secondary prevention, patients with extremely high low density lipoprotein cholesterol levels (>190 mg/dl) and diabetics between 40 and 75 years-old. In all other patients, statin indication should start with a formal cardiovascular risk evaluation. American guidelines suggest using the Pooled Cohort Risk Equations and European guidelines prefer Heartscore. Both scoring systems stratify risk in four categories according to risk intensity. The absolute cardiovascular risk reduction obtained with treatment increases in parallel with the basal cardiovascular risk. This explains the recommendation that both treatment intensity and magnitude of low density lipoprotein cholesterol lowering should increase as the risk of the patient increases. Recommendations provided by American and European guidelines do not always coincide. Thus, besides basal cardiovascular risk estimation, potential adverse drug effects and patient preferences should always be considered in the context of a clinician-patient frank discussion. Ezetimibe first and PCSK9 inhibitors eventually (currently limited by costs and availability) appear as the great allies of statins, when adequate doses are not tolerated or the target is not reached. We will tackle the subject through five cases that illustrate the main clinical situations in which physicians have to adopt specific therapeutic decisions.

Resumo: O manejo de pacientes com dislipidemias na prática clínica diária envolve conhecimento de provas científicas relevantes, experiência clínica, senso comum, bem como a respeito da vontade do paciente. A evidência mostra que o tratamento hipolipemiente com estatina reduz a morbimortalidade cardiovascular em um grande grupo de pacientes com uma baixa taxa de efeitos colaterais. Um ponto crítico no tratamento desses pacientes é a decisão de iniciar ou não estas drogas. Há pacientes que têm indicação formal de estatinas sem necessidade de fazer uma avaliação de risco vascular. Tal é o caso dos pacientes que estão na prevenção secundária, pacientes com colesterol da lipoproteína de baixa densidade muito alta (>190 mg/dl) e diabéticos entre 40 e 75 anos. Em outros indivíduos a indicação de uma estatinas passa primeiro através de uma avaliação formal de risco cardiovascular. Para este fim diretrizes Americanas sugerem o uso do Pooled Cohort Equations, enquanto as directrizes europeias usam o Heartscore. Ambos scores estratificam pacientes em quatro grupos de acordo com a intensidade do risco. O benefício absoluto na redução do risco de eventos é maior quanto mais elevado seja o risco base do paciente. Por isso, recomenda-se que tanto a intensidade do tratamento e do nível de descida desejada da lipoproteína de baixa densidade, são muito maior quanto maior for o risco do paciente. As recomendações de ambas as guias em alguns casos não são coincidentes. Portanto, além do risco cardiovascular deve ser considerado o risco de efeitos adversos potenciais e a vontade do paciente em uma discussão franca entre médico e paciente. Ezetimiba primeiro e os inibidores PCSK9 depois (limitado atualmente pela disponibilidade e custo) aparecem como os grandes aliados das estatinas, quando não são toleradas doses adequadas ou não se chega ao objetivo. Para efeitos da abordagem do assunto que escolhemos para analisar cinco histórias clínicas de pacientes representativos dos principais cenários clínicos que exige do médico a tomar decisões terapêuticas específicas.

Dislipemias: de las guías a la práctica clínica / Dyslipidemia: from guidelines to clinical practice / Dislipidemia: de orientações para a prática clínica

Resumen: La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es altamente prevalente y se asocia con elevada morbi-mortalidad. El control de los distintos factores de riesgo cardiovascular es una estrategia fundamental en su prevención y tratamiento. La reducción de los niveles de lipoproteínas aterogénicas, en particular LDL-colesterol, ocupa un rol central en este sentido. Diversas guías de práctica clínica han sido elaboradas con el propósito de establecer estrategias de tratamiento que logren un control eficaz de estos factores de riesgo cardiovascular. El presente trabajo revisa los conceptos más relevantes presentados en las guías de práctica clínica más recientes para el tratamiento de las dislipemias, abordando aquellas situaciones en las cuales existe mayor controversia y el nivel de evidencia es menor.

Summary: Atherosclerotic cardiovascular disease is highly prevalent and is associated with high morbidity and mortality. Management of cardiovascular risk factors is a central strategy on its prevention and treatment. Reduction of atherogenic lipoprotein levels, in particular LDL-cholesterol, plays a key role in this regard. Several clinical practice guidelines have been developed with the purpose of establishing treatment strategies that achieve an effective control of these cardiovascular risk factors. This paper reviews the most relevant concepts presented in the most recent clinical practice guidelines for the treatment of dyslipidaemias, and seeks to address those situations in which there is greater controversy and lower level of evidence.

Resumo: A doença cardiovascular aterosclerótica é altamente prevalente e está associada a alta morbidade e mortalidade. O controle dos diferentes fatores de risco cardiovascular é uma estratégia fundamental em sua prevenção e tratamento. A redução dos níveis de lipoproteínas aterogênicas, em particular o LDL-colesterol, ocupa um papel central a este respeito. Várias orientações de prática clínica foram desenvolvidas com o objetivo de estabelecer estratégias de tratamento que permitam um controle efetivo desses fatores de risco cardiovascular. Este artigo analisa os conceitos mais relevantes apresentados nas diretrizes de prática clínica mais recentes para o tratamento da dislipidemia, abordando as situações em que há maior controvérsia e o nível de evidência é menor.

Tamizaje de cardiopatía isquémica y revascularización en pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria estable: una perspectiva clínica / Screening for ischemic heart disease and revascularization in diabetic patients with stable coronary artery disease: a clinical perspective

La enfermedad arterial coronaria tiene alta prevalencia en los pacientes diabéticos con características clínicas, anatómicas y terapéuticas propias. Los pilares terapéuticos son el tratamiento médico y la revascularización percutánea o quirúrgica eventual. Se realiza en este trabajo una revisión de la evidencia disponible a los efectos de evaluar indicaciones y resultados de las diferentes opciones de revascularización. Dado su estrecho vínculo con este tema, se discute en forma previa la pertinencia del tamizaje de isquemia silente en los pacientes diabéticos.

Diabetic patients have a high prevalence of ischemic heart disease with peculiar clinical, anatomic and therapeutic features. Management includes medical therapy and sometimes percutaneous or surgical revascularization. This paper reviews available evidence on indication and outcomes of the different revascularization options. As a relevant related topic, pertinence of silent ischemia screening in diabetics is discussed first.

La Hipertensión Arterial es factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la Enfermedad Renal Crónica / Arterial Hypertension is a risk factor for the development and progression of Chronic Kidney Disease

RESUMEN El vínculo entre Hipertensión Arterial (HTA) y Enfermedad Renal Crónica (ERC) es recíproco y complejo. La HTA es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de ERC, y la incidencia de enfermedad renal se incrementa conforme aumenta la severidad de la HTA. Adicionalmente la presencia de HTA se vincula a progresión de la ERC desde etapas tempranas hasta el desarrollo de ERC-extrema. La presencia de HTA enmascarada, HTA de túnica blanca y la pérdida del patrón dipping nocturno se vinculan a desarrollo y progresión de enfermedad renal. El tamizaje de ERC es recomendado para pacientes con HTA en riesgo de desarrollar la enfermedad. Es más discutido si debe realizarse tamizaje en individuos con bajo riesgo de desarrollar ERC. Las cifras objetivo de presión arterial en este grupo de pacientes son sugeridas por las guías KDIGO. Múltiples estudios han buscado identificar si el control intensivo de presión arterial disminuye la incidencia de ERC y su progresión pero los resultados no son concluyentes. El presente trabajo revisa el vínculo entre HTA y desarrollo y progresión de la ERC. Se puntualiza sobre la población con HTA que se beneficia del tamizaje de ERC y los valores objetivo de presión arterial en este grupo.

ABSTRACT The link between Arterial Hypertension (AHT) and Chronic Renal Disease (CKD) is reciprocal and complex. HBP is a recognized risk factor for the development of CKD, and the incidence of renal disease increases as the severity of hypertension increases. Additionally, the presence of hypertension is linked to progression of CKD from early stages to the development of extreme-ERC. The presence of masked HTA, white tunica HTA and loss of nocturnal dipping pattern are associated with development and progression of renal disease. Screening for CKD is recommended for patients with hypertension at risk of developing the disease. It is more controversial whether screening should be done in individuals at low risk of developing CKD. The target blood pressure figures in this group of patients are suggested by the KDIGO guidelines. Multiple studies have sought to identify whether intensive blood pressure control decreases the incidence of CKD and its progression but the results are inconclusive. This paper reviews the link between hypertension and development and progression of CKD. It is pointed out the population with hypertension that benefits from CKD screening and target blood pressure values ​​in this group.

Prevención cardiovascular en el diabético / Cardiovascular prevention in the diabetic

La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia que constituye una verdadera pandemia. Se caracteriza por alteraciones metabólicas complejas que incluyen el desarrollo de hiperglucemia. A largo plazo ocurren complicaciones micro y macrovasculares. La enfermedad arterial ateromatosa explica tres cuartas partes de las muertes en diabéticos. Las medidas de cambio de estilo de vida, con aumento de la actividad física, y cesación del tabaquismo pueden reducir en forma marcada el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. El control adecuado de la presión arterial y de los niveles de lípidos tiene un fuerte impacto positivo en el mismo sentido. Este artículo intenta revisar la evidencia disponible y formular recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes diabéticos.

Diabetes is a highly prevalent disease that has become a true pandemia. It is characterized by complex metabolic alterations including the development of hyperglycemia. In the long term micro- and macrovascular complications occur. Arterial atheromatous disease explains three quarters of diabetic deaths. Life-style changes, with increased physical activity and smoking cessation, can markedly reduce the risk of adverse cardiovascular events. Adequate blood pressure and lipid levels control have a strong positive impact to that end. This paper tries to summarize the available evidence and to make recommendations for the clinical management of diabetic patients.

Endocarditis infecciosa por Erysipelothrix rhusiopathiae: Report of one case / Infective endocarditis caused by Erysipelothrix rhusiopathie

Erysipelothrix rhusiopathie is an immobile, not sporulated, gram positive bacillus. Man is an accidental host. Infection is acquired through wounds on contact with sick animals or carriers, their products or objects contaminated with their waste. We report a 40 years old tannery male worker, presenting in the emergency room with fever lasting one month. An echocardiogram showed a vegetation and perforation of the aortic valve with severe aortic regurgitation. Blood cultures gave growth to E. rhusiopathiae. The patient was treated with penicillin. After three weeks of treatment an aortic valve replacement with a mechanical valve was performed. At six weeks, he was discharged from the hospital.

[Infective endocarditis caused by Erysipelothrix rhusiopathie. Report of one case]. / Endocarditis infecciosa por Erysipelothrix rhusiopathiae.

Erysipelothrix rhusiopathie is an immobile, not sporulated, gram positive bacillus. Man is an accidental host. Infection is acquired through wounds on contact with sick animals or carriers, their products or objects contaminated with their waste. We report a 40 years old tannery male worker, presenting in the emergency room with fever lasting one month. An echocardiogram showed a vegetation and perforation of the aortic valve with severe aortic regurgitation. Blood cultures gave growth to E. rhusiopathiae. The patient was treated with penicillin. After three weeks of treatment an aortic valve replacement with a mechanical valve was performed. At six weeks, he was discharged from the hospital.

Avances en el tratamiento de arritmias cardíacas: ablación por radiofrecuencia / Advances in the treatment of cardiac arrhythmia: ablation by radiofrequency

Se describe un nuevo método para el tratamiento curativo de arritmia cardíaca que emplea técnicas invasivas no quirúrgicas mediante catéteres intracardíacos que permiten aplicar descargas de corriente de radiofrecuencia. Este método presenta mayor efectividad y menor riesgo que el uso crónico de fármacos antiarrítmicos. Tiene indicaciones absolutas: A) taquicardias supraventriculares por reentrada nodal o por vía accesoria con repercusión hemodinámica, reiteradas e invalidantes; b) algunos tipos de taquicardias auriculares y ventriculares. Puede ser opcional cuando las crisis son poco frecuentes y bien toleradas pero por razones médicas o por decisión personal el paciente decide no tomar medicación. También se incluye en este grupo el síndrome de Wolff-Parkinson-White en pacientes con profesiones de alto riesgo como deportistas y conductores de vehículos públicos. La ablación por radiofrecuencia no está indicada en el síndrome de Wolff-Parkinson-White asintomático. El procedimiento es útil en casos de fibrilación auricular o flutter auricular con frecuencia ventricular elevada no controlable farmacológicamente